引言

• 2019年美国胸科学会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）发布社区获得性肺炎（CAP）指南
• 自2019年以来，CAP护理受COVID - 19大流行、快速分子检测、新兴成像技术和皮质类固醇新证据影响
• 本次更新解决四个临床相关问题，两个是2019年指南更新，两个是新问题
• 指南更新针对免疫功能正常的成年CAP患者，不包括SARS - CoV - 2肺炎和免疫功能低下宿主

方法

• 小组组成
  • 项目由联合主席申请，美国胸科学会（ATS）邀请美国感染病学会（IDSA）合作
  • 联合主席提议小组成员，KCW 组建方法学团队
  • 委员会成员在性别、专业、资历和地理位置上具有多样性
  • 所有成员披露利益冲突并按规定处理
• 问题
  • 联合主席以 PICO 格式起草关键问题，经委员会讨论、修订和批准
  • 确定四个 PICO 问题，并预先确定关键和重要结果
  • 创建概述文件明确纳入和排除标准、参与者和先验亚组分析
• 文献检索
  • 健康图书馆员和首席方法学家在多个数据库检索文献
  • 方法学团队筛选和审查文献，使用 Rayyan.Al 记录和跟踪
  • 优先寻找随机对照试验，若无则寻找非随机对照研究或无对照组研究，最后考虑间接证据
• 证据综合
  • 提取选定文献结果至 Excel 表格，可加权合并时使用随机效应模型
  • 报告二分类和连续结果，测量统计异质性，进行敏感性分析
  • 构建诊断比较的汇总接收器操作曲线，计算曲线下面积
  • 使用 GRADE 方法评估证据确定性，创建证据概况
• 推荐意见
  • 方法学团队在会议前两周分发证据综合结果
  • 委员会讨论并制定推荐意见，基于利弊平衡、证据质量、可行性和患者接受度
  • 使用 CORE 方法投票，确定推荐意见强度
  • 为每个 PICO 问题构建 EtD 表格
• 推荐意见强度的影响
  • “我们推荐”适用于 >95% 的患者，“我们建议”适用于 >50% 的患者
  • “我们推荐”意味着“直接做”，“我们建议”意味着“慢下来，思考并讨论”
  • “我们推荐”不遵循可能受到批评，“我们建议”不遵循可能是风格或平衡问题
  • “我们推荐”常作为绩效指标，“我们建议”很少作为合理的绩效指标
• 手稿准备
  • 联合主席撰写引言和大纲，委员会成员分组撰写各部分
  • 联合主席整理和编辑手稿，全体成员审查并修订
• 同行评审和批准
  • ATS 副文件编辑监督同行评审，共同发起学会独立审查
  • 经多轮审查和修订，ATS 董事会批准，IDSA 撤回批准
• 更新
  • ATS 的肺部感染和结核病大会将在五年内审查指南
  • 如有问题需要更新或有新问题，可能批准新的特别工作组制定更新指南
• 资金
  • 由美国胸科学会提供资金

PICO问题1：疑似社区获得性肺炎的成人，肺部超声是否可作为胸部X光的合理诊断替代方法？

• 原理：肺炎诊断不确定，胸部X光准确性低于CT，CT成本高、耗时长，多数人难以获得放射成像，肺部超声（LUS）有诊断潜力
• 证据综合：比较LUS和胸部X光的研究仅测量了准确性，11项研究显示LUS中位敏感性95%，胸部X光70%；LUS中位特异性75%，胸部X光55%，证据质量低
• 委员会讨论：LUS诊断CAP的临床性能不确定，但可能至少与胸部X光一样准确，LUS准确性受操作者技能、图像质量等因素影响，不同场景和患者有不同应用
• 推荐意见：在具备适当专业知识的环境中，LUS可作为疑似CAP成人的可接受诊断替代方法（有条件推荐，低质量证据）
• 他人观点：多个专业和专业协会发布LUS临床实践指南和建议
• 研究需求：需要多中心诊断准确性研究和随机临床试验来改善证据
• PICO 问题
  • 人群：疑似社区获得性肺炎的成年人
  • 干预措施：超声检查，结合临床判断
  • 对照：胸部 X 线检查，结合临床判断
  • 结果
    • 关键：及时诊断、治疗和处置时间，准确性/性能特征，再次就诊或入院情况
    • 重要：提供者经验，高级影像学使用，成本，患者满意度
• 搜索策略
  • 在多个数据库中搜索相关文献，设置英语和成人（19 岁以上）过滤器
• 信息流程
  • 提供信息流程图
• 选定研究
  • 包括多项观察性研究，涉及不同地区和样本量
  • 研究评估肺部超声和胸部 X 线的敏感性和特异性
• 森林图
  • 展示研究结果的森林图
• 证据概况
  • 肺部超声和胸部 X 线的证据质量均为低
  • 超声敏感性中位数 95%（范围 68 - 100%），特异性中位数 75%（范围 0 - 100%）
  • 胸部 X 线敏感性中位数 70%（范围 16 - 94%），特异性中位数 55%（范围 0 - 94%）
• 证据到决策框架
  • 评估测试准确性、理想效果、不良效果、利弊平衡、证据质量、可接受性和可行性
  • 委员会认为肺部超声和胸部 X 线的准确性、理想和不良效果可能相似，利弊平衡不倾向于任何一种方法
  • 整体证据质量非常低，两种方法对大多数患者可接受，可行性受肺部超声经验丰富的操作者和解释者可用性限制
• 影像学检查比较
  • 检查准确性：CXR 更优、稍优、与肺超声相当、肺超声稍优、肺超声更优
  • 期望效果：CXR 更优、稍优、与肺超声相当、肺超声稍优、肺超声更优
  • 非期望效果：CXR 更优、稍优、与肺超声相当、肺超声稍优、肺超声更优
  • 效果平衡：倾向 CXR、可能倾向 CXR、无倾向、可能倾向肺超声、倾向肺超声
  • 证据质量：极低、低、中、高、无纳入研究
  • 可接受性：否、可能否、可能是、是、有差异、未知
  • 可行性：否、可能否、可能是、是、有差异、未知
  • 推荐类型：强烈推荐胸部 X 线、有条件推荐胸部 X 线、有条件推荐胸部 X 线或肺超声、有条件推荐肺超声、强烈推荐肺超声
• 推荐建议
  • 对于疑似社区获得性肺炎患者，在具备相应专业知识的医疗中心，建议将肺超声作为胸部 X 线的可接受替代方案（有条件推荐，低质量证据）

PICO问题2：社区获得性肺炎且呼吸道病毒检测呈阳性的成人，是否应接受经验性抗菌治疗？

• 原理：决定是否对病毒检测阳性的肺炎患者进行经验性抗菌治疗困难，需权衡漏诊或延迟抗生素治疗和抗生素使用的风险
• 证据综合：未找到符合预先指定标准的研究，基于非比较证据和临床观察提出建议，证据质量极低
• 委员会讨论：门诊患者若无合并症不建议使用经验性抗菌治疗，有合并症建议使用；住院患者建议使用，特别是重症CAP患者，缺乏可靠预测细菌感染的参数，应每日评估临床稳定性和微生物学结果
• 推荐意见
  • 无合并症的门诊成人，不建议使用经验性抗生素（有条件推荐，极低质量证据）
  • 有合并症的门诊成人，建议使用经验性抗生素（有条件推荐，极低质量证据）
  • 非重症住院成人，建议使用经验性抗生素（有条件推荐，极低质量证据）
  • 重症住院成人，建议使用经验性抗生素（有条件推荐，极低质量证据）
• 抗菌治疗
  • 流感检测阳性的CAP患者
    • 2019 ATS/IDSA指南：住院和门诊患者初始均应使用标准抗菌治疗
    • 当前更新：无合并症的门诊CAP和流感患者，因缺乏流行病学证据、停药危害低和抗生素过度使用风险，不建议初始使用抗菌药物
    • 其他病毒检测：ATS指南不建议常规检测；是否检测应结合患者因素和当地流行病学由临床判断
    • COVID - 19：疫情期间指南建议无细菌合并感染证据不使用抗生素
    • 其他呼吸道病毒：如RSV，因细菌共感染担忧，暂无指南指导
    • 重症CAP：ERS/ESICM/ESCMID/ALAT指南建议可用分子诊断PCR检测细菌和病毒，继续经验性抗菌治疗，强调研究阴性时停用抗生素的安全性
• 研究需求
  • 比较有效性研究，确定病毒检测阳性时哪些CAP患者用抗生素获益或受损
  • 基于病毒种类、病情严重程度、合并症及30天死亡率外结局的研究
  • 比较经验性抗生素不同使用方式（停药、早停、标准方案）的研究
  • 基于患者因素的个性化治疗研究
  • 支持检测合理使用和解读的研究，确定检测时机
• PICO 问题
  • 人群：呼吸道病毒检测阳性的成人 CAP 患者
  • 干预：抗菌治疗
  • 对照：不进行抗菌治疗
  • 结局：关键死亡率、住院时长、治疗失败、临床稳定性
  • 重要因素：抗生素相关不良事件、二次感染、抗生素使用天数、恢复功能或生活质量、症状、成本
• 搜索策略
  • 未详细提及
• 信息流程
  • 未详细提及
• 证据情况
  • 无关于通过症状、体征和影像学诊断的 CAP 在识别呼吸道病毒病原体后比较抗生素与无抗生素方案的研究，委员会根据非比较证据和非系统临床观察给出推荐意见

PICO问题3：达到临床稳定的社区获得性肺炎成人，是否应接受少于5天的抗生素治疗？

• 推荐意见
  • 门诊成人，建议少于5天（至少3天）抗生素治疗（有条件推荐，低质量证据）
  • 非重症住院成人，建议少于5天（至少3天）抗生素治疗（有条件推荐，低质量证据）
  • 重症住院成人，建议5天或更多天抗生素治疗（强烈推荐，低质量证据）
• 抗生素疗程
  • 临床稳定的成人CAP患者
    • 背景：最佳疗程未知，过去建议长疗程，现发现短疗程非劣效
    • 证据综合：系统评价4项随机对照试验，比较<5天和≥5天疗程
      • 死亡率：无显著差异
      • 临床治愈率：1 - 2周和3 - 4周后，<5天和≥5天疗程相似
      • 住院时长：不受疗程影响
    • 委员会讨论
      • 非重症CAP：门诊和住院患者临床稳定时，建议<5天（最少3天）而非≥5天疗程，但存在局限性，需考虑个体因素和密切随访
      • 重症CAP：维持≥5天疗程
      • 特殊情况：有禁忌证患者需个性化抗菌治疗；诊断不确定且有其他诊断解释病情时停用抗生素
    • 推荐意见
      • 门诊非重症CAP：建议<5天（最少3天）疗程（条件推荐，低质量证据）
      • 住院非重症CAP：建议<5天（最少3天）疗程（条件推荐，低质量证据）
      • 住院重症CAP：建议≥5天疗程（强烈推荐，低质量证据）
    • 其他指南：不同学会指南对疗程建议不同
    • 研究需求：评估一线治疗、重要结局和个性化策略的临床试验
• PICO 问题
  • 人群：社区获得性肺炎成人患者
  • 干预：少于五天抗生素治疗
  • 对照：五天或更多天抗生素治疗
  • 结局：关键死亡率、治疗成功/失败、CAP 相关并发症
  • 重要因素：住院时长、无抗生素天数、患者体验、成本、抗生素耐药性
• 搜索策略
  • 总体问题 1：涉及抗生素、社区获得性感染、肺炎、呼吸道感染等相关检索词组合
  • 间接问题：涉及抗生素、社区获得性感染、肺炎、呼吸道感染及抗菌药物给药剂量等相关检索词组合
  • 支气管炎间接人群：涉及抗生素、社区获得性感染、支气管炎、呼吸道感染等相关检索词组合
  • 气管支气管炎间接人群：涉及抗生素、社区获得性感染、气管支气管炎、呼吸道感染等相关检索词组合
• 信息流程
  • 未详细提及
• 选定研究
  • 未详细提及
• 森林图
  • 未详细提及
• 证据概况
  • 未详细提及
• 治疗时长分析
  • 分析 1：全因死亡率
    • 少于 5 天与 5 天或更多天治疗的风险比及相关数据
  • 分析 2：短期随访（1 - 2 周）临床治愈率
    • 总体及各亚组（阿奇霉素、门诊、住院、不同 PSI 评分）的风险比及相关数据
  • 分析 3：长期随访（3 - 4 周）临床治愈率
    • 总体及各亚组（阿奇霉素、门诊、住院）的风险比及相关数据
  • 分析 4：住院时长
    • 少于 5 天与 5 天或更多天治疗的平均差异及相关数据
• 证据概况表
  • 表 S6.1
    • 人群：达到临床稳定的成人门诊和住院 CAP 患者
    • 比较：少于五天与五天或更多天抗生素治疗
    • 结局：不同随访时间的临床治愈率，给出风险比、绝对差异、确定性评估及重要性
  • 表 S6.2
    • 人群：达到临床稳定的成人门诊 CAP 患者
    • 比较：少于五天与五天或更多天抗生素治疗
    • 结局：不同随访时间的临床治愈率，给出风险比、绝对差异、确定性评估及重要性
  • 表 S6.3
    • 人群：达到临床稳定的成人住院 CAP 患者
    • 比较：少于五天与五天或更多天抗生素治疗
    • 结局：总体死亡率、不同随访时间的临床治愈率、住院时长，给出风险比、绝对差异、确定性评估及重要性

PICO问题4：住院的社区获得性肺炎成人，是否应接受皮质类固醇治疗？

• 推荐意见
  • 非重症住院成人，不建议使用全身性皮质类固醇（强烈推荐，低质量证据）
  • 重症住院成人，建议使用全身性皮质类固醇（有条件推荐，低质量证据），排除流感肺炎导致的重症CAP患者
• 皮质类固醇治疗
  • 住院成人CAP患者
    • 背景：宿主免疫反应影响CAP患者预后，既往指南对皮质类固醇使用建议不一，新研究支持重新评估
    • 证据综合：15项随机对照试验分析
      • 死亡率：总体降低，重症CAP显著降低，非重症CAP无显著差异
      • 住院时长：总体缩短，重症CAP显著缩短，非重症CAP无显著差异
      • 不良事件、治疗失败、临床稳定时间和抗生素疗程：无显著影响
    • 委员会讨论
      • 非重症CAP：不建议使用，因不良影响大于益处，但其他适应证除外
      • 重症CAP：建议使用，虽证据质量低，但对关键结局有益，需个体化决策，排除流感患者
    • 推荐意见
      • 住院非重症CAP：不建议使用（强烈推荐，低质量证据）
      • 住院重症CAP：建议使用（条件推荐，低质量证据），排除流感肺炎患者
    • 其他指南：不同指南对皮质类固醇使用建议不同
    • 研究需求
      • 评估患者获益特征的试验
      • 确定皮质类固醇最佳剂量、疗程、类型和时机的试验
      • 评估死亡率外其他结局的试验，纳入流感患者
• PICO问题
  • 人群：住院成年社区获得性肺炎（CAP）患者
  • 干预：皮质类固醇
  • 对照：无皮质类固醇
  • 结局：关键死亡率、治疗/临床失败、临床稳定性、药物不良事件、重要症状、残疾或恢复独立/功能、住院时长、抗生素使用天数
• 搜索策略
  • 筛选条件：成人（19岁以上）、英文
  • 排序：最新优先
• 入选研究
  • 研究类型：随机对照试验（RCT）
  • 地点：瑞士、意大利、法国、西班牙、南非、美国、荷兰、日本、埃及等
  • 受试者数量：30 - 800人不等
  • 人群：住院CAP患者，部分为ICU收治的重症CAP患者
  • 干预措施：不同种类皮质类固醇，不同剂量和疗程
  • 结局指标：死亡率、临床稳定性、药物不良事件、住院时长、抗生素使用时长等
  • 偏倚风险：部分研究存在严重偏倚风险
• 数据分析
  • 死亡率分析
    • CAP总体：皮质类固醇组死亡率低于对照组，风险比0.68（95%CI 0.53 - 0.86）
    • 重症CAP：皮质类固醇组死亡率低于对照组，风险比0.62（95%CI 0.41 - 0.94）
    • 病房收治CAP患者：皮质类固醇组与对照组死亡率差异无统计学意义，风险比0.73（95%CI 0.36 - 1.46）
  • 治疗失败分析
    • CAP：皮质类固醇组与对照组治疗失败率差异无统计学意义，风险比0.83（95%CI 0.25 - 2.80）
  • 临床稳定性分析
    • CAP：皮质类固醇组与对照组临床稳定性差异无统计学意义，平均差异 -0.45（95%CI -1.77 - 0.86）
  • 住院时长分析
    • CAP总体：皮质类固醇组住院时长短于对照组，平均差异 -1.53（95%CI -2.14 - 0.91）
    • 重症CAP：皮质类固醇组住院时长短于对照组，平均差异 -1.06（95%CI -2.01 - 0.12）
    • 病房收治CAP患者：皮质类固醇组与对照组住院时长差异无统计学意义，平均差异 -0.52（95%CI -1.33 - 0.28）
  • 抗生素使用时长分析
    • CAP总体：皮质类固醇组与对照组抗生素使用时长差异无统计学意义，平均差异 -2.01（95%CI -4.46 - 0.45）
    • 病房收治CAP患者：皮质类固醇组与对照组抗生素使用时长差异无统计学意义，平均差异 -0.99（95%CI -3.93 - 1.96）
  • 不良事件分析
    • CAP：皮质类固醇组与对照组不良事件发生率差异无统计学意义，风险比1.21（95%CI 0.90 - 1.62）
    • 重症CAP：皮质类固醇组与对照组不良事件发生率差异无统计学意义，风险比1.12（95%CI 0.69 - 1.82）
• 证据分析
  • 不同人群的质量评估
    • 成人CAP患者
      • 死亡率：13项RCT，中度质量，风险比0.68（0.53 - 0.86）
      • 治疗失败：2项RCT，低质量，风险比0.83（0.25 - 2.80）
      • 临床稳定性：4项RCT，极低质量，平均差 -0.45（-1.77 - 0.86）
      • 不良事件：6项RCT，低质量，风险比1.21（0.90 - 1.62）
      • 住院时长：12项RCT，低质量，平均差 -1.53（-2.14 - -0.91）
      • 抗生素疗程：5项RCT，极低质量，平均差 -2.01（-4.46 - 0.45）
    • 成人重症CAP患者
      • 死亡率：6项RCT，中度质量，风险比0.62（0.41 - 0.94）
      • 不良事件：3项RCT，低质量，风险比1.12（0.69 - 1.82）
      • 住院时长：4项RCT，低质量，平均差 -1.06（-2.01 - -0.12）
    • 成人非重症CAP患者
      • 死亡率：2项RCT，低质量，风险比0.73（0.36 - 1.46）
      • 住院时长：4项RCT，低质量，平均差 -0.52（-1.33 - 0.28）
      • 抗生素疗程：3项RCT，低质量，平均差 -0.99（-3.93 - 1.96）
  • 特定分析结果
    • 高血糖：7项RCT，风险比1.90（1.51 - 2.38）
    • 胃肠道出血：6项RCT，风险比0.83（0.47 - 1.48）
    • 神经精神事件：总体效应Z = 1.95（P = 0.05）
    • 医院感染：8项RCT，风险比0.99（0.76 - 1.29）
• 决策分析
  • 重症CAP患者
    • 问题：住院重症CAP患者是否应使用系统皮质类固醇
    • 评估
      • 期望效果：降低死亡率和住院时长，效果小但死亡率重要，总体中等
      • 非期望效果：增加高血糖，效果小且可治疗，总体小
      • 证据确定性：低质量
      • 效果平衡：期望效果大于非期望效果，支持使用
      • 可接受性：静脉或胃肠道给药，可接受
      • 可行性：可行
    • 结论：建议使用系统皮质类固醇（有条件推荐，低质量证据）
  • 非重症CAP患者
    • 问题：住院非重症CAP患者是否应使用系统皮质类固醇
    • 评估
      • 期望效果：可能无明显益处，总体微不足道
      • 非期望效果：增加高血糖，效果小且可治疗，总体小
      • 证据确定性：低质量
      • 效果平衡：非期望效果大于期望效果，支持不使用
      • 可接受性：静脉或胃肠道给药，可接受
      • 可行性：可行
    • 结论：建议不使用系统皮质类固醇（强烈推荐，低质量证据）

患者沟通

• 所有CAP推荐：与患者高质量沟通，包括推荐理由、确定性、治疗优缺点、治疗过程预期、沟通和随访途径，不确定性高的推荐需更多患者参与
• 诊断检查：讨论LUS和胸片时，考虑便利性、准确性、成本、辐射暴露、临床专业知识和检查能力，及偶然发现可能性
• 抗生素使用：告知患者抗生素不治疗病毒且有副作用，病毒和细菌可共存，不积极治疗需加强监测和随访，明确临床稳定和副作用定义
• 皮质类固醇使用：提供现实预期，包括治疗效果不确定性和短期与长期使用风险，使用通俗易懂语言和患者信息文件，个性化沟通

结论

• 本指南涵盖CAP诊断、抗菌治疗、抗生素疗程和皮质类固醇使用4个实践领域
• 多数推荐基于低质量证据，鼓励研究改善肺炎护理证据，医生实施推荐时需评估患者并个体化管理